당뇨·비만 치료제인 마운자로에 대한 실손보험금 청구가 급증하고 있다. 비만 치료 목적 처방을 당뇨 치료로 둔갑시켜 실손보험금을 청구하는 의혹이 제기되고 있다.(사진=게티이미지뱅크)
비만 치료제인 마운자로의 실손의료보험(실손보험) 청구가 급증하고 있다. 당뇨 치료 목적에 한해 보험금 지급이 가능하지만, 일부 의료기관에서 이를 악용한 부당 청구 가능성이 제기되면서 보험사기 우려도 커지고 있다.
30일 보험업계에 따르면 지난달 4개 보험사(삼성·현대·DB·메리츠)에 청구된 마운자로 관련 실손보험금은 12억 8520만원으로, 출시 초기인 지난해 8월 1361만원 대비 약 944배 급증했다. 같은 기간 청구 건수도 3264건으로 지난해 8월(24건)보다 약 136배 늘었다. 이처럼 마운자로 관련 실손보험 청구는 출시 이후 가파른 증가세를 보이고 있다.
보험업계는 이 같은 청구 증가 배경에 비만 치료제 수요 확대와 함께 일부 부당 청구 가능성도 영향을 미쳤을 것으로 보고 있다. 최근 사회관계망서비스(SNS)에는 마운자로 실손보험 청구 방법을 안내하는 글이 확산되고 있는 것으로 전해졌다.
마운자로는 당뇨병 치료 목적에 한해 실손보험 보상이 가능하다. 보험금 지급 여부는 당화혈색소(HbA1c) 수치가 6.5% 이상인지에 따라 결정되며, 해당 기준을 충족하지 못할 경우 단순 비만 치료로 분류돼 보험금 지급이 제한된다. 다만 진단과 수치 확인이 의료기관에 의존하는 구조인 만큼, 보험사가 이를 사전에 검증하기 어려운 한계도 존재한다.
특히 비만 치료제로 알려진 위고비보다 마운자로의 체중 감량 효과가 더 크다는 인식이 확산되면서 최근 처방 수요가 빠르게 늘고 있다. 이에 따라 금융감독원도 보험사기 신고 활성화를 위한 포상 제도 운영 기간을 연장하고, 관련 안내를 강화하는 등 대응에 나서고 있다.
손해보험사 보험사기조사부서(SIU) 담당자는 “마운자로 보험 부당 청구와 관련해 진단과 처방이 의료기관 판단에 따라 이뤄지는 구조적 특성이 있다”면서 “이 때문에 보험사가 이를 일일이 확인하기가 쉽지 않다”고 했다. 다만 특정 의료기관에 청구가 집중되는 등 이상 징후가 나타날 경우 사후 점검과 조사에 나선다는 입장이다.
보험사기에 대한 경계도 당부했다. 또 다른 보험사 SIU 담당자는 “2024년 보험사기방지특별법 개정으로 알선·유인·권유·광고 행위까지 처벌 대상에 포함됐다”며 “보험금이 실제 지급되지 않더라도 시도나 공모 단계에서 형사처벌이 가능하다”고 했다. 이어 “보험사기에 대한 처벌 수위 역시 최대 징역 10년 또는 5000만원 이하 벌금으로 강화됐다”며 “의료기관 권유가 있더라도 허위 청구는 처벌 대상이 될 수 있다”고 강조했다.
