오는 6일 보험료를 최대 50% 낮춘 '5세대 실손보험'이 출시된다. 비급여 진료를 '중증'과 '비중증'으로 쪼개 과잉 의료를 억제하는 대신, 필수 치료 보장은 강화한 것이 핵심이다.

금융위원회는 의료계·소비자·보건전문가·학계 등 다양한 이해관계자와의 심층 논의를 바탕으로 5세대 실손보험을 마련해, 오는 6일부터 16개 보험사의 설계사, 콜센터, 보험다모아 등을 통해 판매한다 5일 밝혔다.

기존 4세대 대비 보험료를 약 30%, 1·2세대 대비로는 최대 50% 낮췄다.


5세대 실손, 중증·비중증 비급여 구분…비중증 자기부담률 30%→50%↑
대신 보장 구조는 크게 달라졌다.5세대 실손보험의 기존 상품과 가장 큰 차이는 비급여 의료비를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분해 보장을 합리화한 것이다.

암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환에 대해 보장하는 중증 비급여의 경우, 필수적 치료에 대한 지원 성격이므로 현행 보장을 유지한다.

특히 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한(500만 원)을 도입해 고액 치료비 부담도 줄였다.

반면, 도수치료·주사제·근골격계 물리치료·체외충격파 치료 등 과잉 이용 논란이 큰 비중증 비급여는 보장을 대폭 축소했다. 보장 한도는 5000만 원에서 1000만 원으로 낮추고, 자기부담률은 30%에서 50%로 높였다.

한국보건의료연구원의 '의료기술 재평가'에서 'D등급(권고하지 않음)'으로 평가된, 효과성이 낮은 치료와미등재 첨단재생의료 등을 포함한 신의료기술도 보장 대상에서 제외했다.

이를 통해 5세대 실손보험료는 현행 4세대 대비 약 30% 저렴해지며, 1·2세대 상품보다 최소 50% 이상 저렴한 가격에 판매된다. 가입자가 기본계약(급여)과 중증 비급여만 가입할 경우에도 현행 4세대 대비 약 50% 수준의 보험료로 가입이 가능하다.

급여 항목도 달라진다…입원·통원 자기부담률 차등화, 임신·출산·발달장애도 보장
급여 보장은 입원과 통원(외래)으로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 급여 '입원'은 중증질환·수술 등 불가피한 의학적 필요에 의한 경우가 많고 의료비 부담이 높은 점 등을 감안해 현행과 같이 실손보험 자기부담률을 20%로 일괄 적용한다.

급여 '통원'의 경우 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 이를 통해 의료기관·진료항목 등에 따라 본인부담률을 달리해 의료 수요를 조절하는 건강보험 본인부담제의 정책 효과가 제고될 것으로 기대된다.

또 임신·출산 및 발달장애에 관한 급여 의료비를 새롭게 보장해 저출생 시대에 출산·육아와 관련된 필수 의료비 보장을 강화했다.

실손보험은 약 4000만 명이 가입한 ‘국민 보험’이지만, 과잉 진료를 부추기고 보험료 상승을 초래한다는 비판이 이어져 왔다. 실제로 가입자의 65%는 보험금을 한 번도 받지 못한 반면, 상위 10%가 전체 보험금의 74%를 수령하는 구조다.

금융위 관계자는 "초기 실손 가입자를 위한 선택형 할인 특약 제도와 계약 전환 할인 제도도 차질 없이 시행해 실손보험 개혁의 효과가 전 국민에게 고루 확산될 수 있도록 하겠다"며 "실손보험이 안고 있는 과잉 의료, 의료체계 왜곡, 과중한 보험료 부담 등 구조적 문제를 해소하기 위한 제도 개선 방안도 지속 모색·추진할 예정"이라고 밝혔다.

jcppark@news1.kr