오는 6일 기존 실손보험보다 보험료가 30~50% 저렴한 5세대 실손보험가 출시된다.

5세대 실손보험은 중증 비급여 보장은 두텁게 하고, 비중증 비급여 보장은 합리화한 것이 특징이다. 2013년 3월 이전에 1·2세대 실손보험에 가입한 소비자들의 선택권을 제고하고 의료 정상화를 촉진하기 위해 '선택형 할인 특약'과 '계약전환 할인' 제도가 도이된다.

금융위원회가 밝힌 5세대 실손보험과 관련한 주요 내용을 Q&A 방식으로 정리했다.

Q. 도수치료 받으면 얼마 보장되나
A. 도수치료·체외충격파·증식치료 등 근골격계 물리치료와 비급여 주사제는 비중증 환자를 대상으로 과잉진료 우려가 큰 대표적 항목으로, 보험금 누수의 주요 원인으로 지적돼 왔다.

5세대 실손보험에서 비중증(특약2) 비급여는 자기부담금 50%를 보장해, 기존 실손보험의 0~30%보다 자기부담금이 높다. 이에 따라 5세대 실손 가입자의 도수치료 등 비급여 의료비는 더 늘어날 수 밖에 없다.

예를 들어 5세대 실손보험 가입자가 약 10만 원짜리 도수치료를 받을 경우 의료비로 약 5만 원을 지출하게 된다. 또 관리급여가 도입되면 도수치료비는 4만 원 수준이 유력하다. 비중증 비급여는 관리급여를 보장하지 않는다.

다만 암·뇌혈관·심장질환 등 중증(특약1) 비급여로는 기존 4세대 실손보험과 동일하게 자기부담금 30% 수준으로 도수치료 보장받을 수 있다.

Q. 의료비 부담이 더 늘어나는 것 아닌가?
A. 5세대 실손보험은 비필수적인 과잉의료를 억제하기 위해 비중증 비급여 보장을 축소하면서 동일 치료에 대한 보험금 수령액이 줄어들 수 있어 일부 가입자의 경우 단기적으로 의료비 부담이 늘어날 가능성이 있다.

다만, 상대적으로 낮은 보험료가 적용되는 구조로 전반적으로는 소비자에게 긍정적인 효과가 기대된다. 실제로 실손보험 가입자의 약 65%는 보험금을 받지 않고 보험료만 납부하고 있으며, 보험금 수령 상위 10%가 전체 지급액의 약 74%를 차지하는 구조다.

아울러 비필수적 치료에 대한 보장 축소로 의료시장 가격 기능이 회복될 경우, 시장 경쟁을 통해 의료비 수준이 합리화되면서 장기적으로는 소비자의 의료비 부담이 경감될 수 있을 것으로 기대된다.

Q. 기존 1·2세대 실손이 더 유리한 것 아닌가?
A. 1·2세대 실손보험은 보장 범위가 넓은 대신 보험료가 비싼 구조로, 모든 소비자에게 일률적으로 유리하다고 보기는 어렵다.

지난해 말 기준 실손보험 가입자의 약 65%는 보험금을 받지 않고 보험료만 납부하고 있으며, 보험금 수령 상위 10%가 전체 지급액의 약 74%를 차지하는 구조를 고려하면 의료 이용이 적은 다수 가입자에게는 높은 보험료가 부담으로 작용할 수 있다. 특히, 기존 상품의 광범위한 보장은 과잉 의료이용을 유발해 보험료 인상 요인으로 작용해 왔으며, 실손보험이 갱신형 상품이라는 점에서 타 가입자의 의료 이용 증가도 보험료 상승으로 이어진다.

반면, 5세대 실손보험은 비필수적 치료 보장을 축소하는 대신 보험료를 낮춘 구조로, 의료 이용이 적거나 기존 보험료에 부담을 느끼는 계약자에게는 대안이 될 수 있다. 실제로 5세대 실손보험의 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비로는 50% 이상 저렴한 수준으로 제시된다.

Q. 보건당국에서 도수치료의 관리급여화를 추진한다는데 실손 개편과의 관계는?
A. 관리급여로 선정되는 비급여 항목은 건강보험에서 95% 본인부담금이 적용되는 급여항목으로 편입되고 표준가격이 설정된다. 관리급여는 과잉이용 우려가 큰 일부 비급여 항목의 가격과 이용기준을 관리하기 위해 도입된 제도다.

도수치료와 같은 비급여 항목이 관리급여로 전환되면 도수치료로 발생하는 본인부담금에 대해 실손보험에서도 급여로 보상한다. 이에 따라 실손가입자는 입원의 경우 본인부담금의 20%만 부담하고, 통원의 경우에는 95%를 부담하게 된다.

한편, '선택형 할인 특약'에서 도수치료를 포함한 근골격계 물리치료, 체외충격파치료 및 비급여 주사제 면책 옵션을 선택한 경우에는 급여·비급여 지정 여부와 관계없이 실손에서 보장하지 않는다. 이 경우 도수치료가 관리급여로 지정되더라도 건강보험만 적용돼 95% 본인부담률이 유지된다.

Q. '선택형 할인 특약'은 뭐가 좋은가?
A. '선택형 할인 특약'은 재가입 조건이 없는 초기 실손보험 가입자들에게 불필요한 보장(3대 비급여 등)을 제외하고 보험료를 할인받을 수 있는 선택지를 제공하는 제도다.

근골격계 물리치료·체외충격파치료 및 비급여 주사제, 비급여 MRI/MRA, 자기부담률 20% 적용 등이 해당된다. 초기 실손 가입자 가운데 고액의 보험료 부담으로 계약 유지에 어려움을 겪는 경우에는 본인의 의료 이용량 등을 고려해 가입을 검토할 수 있다.

예를 들어 1세대 계약자가 비중증 치료인 3대 비급여와 자기부담률 20% 옵션을 모두 선택할 경우 약 40% 수준의 보험료 할인이 가능해 보험료 부담을 크게 낮출 수 있다. 또 선택형 할인 특약은 출시 이후에도 기존 실손 보장을 유지하다가 추후 가입이 가능해 소비자 선택권을 지속적으로 보장한다. 다만 선택형 할인 특약 가입은 1회만 가능하다.

Q. 5세대로 갈아타면 얼마나 싸지나?
A. 선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도는 오는 11월 출시 이후 가입이 가능하다. 두 제도 모두 적정 요율 산출과 상품 설계, 전산 시스템 개발 등에 상당한 시간과 자원이 필요한 제도다.

이에 신규 출시되는 5세대 실손보험의 안정화 기간과 보험사 시스템 준비 기간을 고려해 시행 시점을 오는 11월로 정했다. 특히 5세대 실손 출시와 동시에 관련 시스템 구축을 병행 추진하기 어려운 현실적 여건도 반영됐다.

jcppark@news1.kr