5세대 실손보험 시행 이후 비급여 관리 강화 논란이 이어지는 가운데 의료계가 환자 부담 증가와 진료 위축 가능성을 우려하고 있다.(사진=챗GPT)
20일 보험업계에 따르면 의료계는 최근 5세대 실손보험 도입 이후 강화되는 비급여 관리 기조와 관련해 우려를 나타내고 있다. 비급여 주사제와 도수치료, 체외충격파치료 등 환자 수요가 많은 항목의 보장 축소가 의료현장과 환자 치료 선택권에 영향을 미칠 수 있다는 것이다. 특히 비급여 주사제 가운데 고령층 환자 수요가 많은 무릎 연골주사 등도 포함되면서 환자 부담 증가 가능성을 우려하는 목소리도 나온다.
향후 비급여를 일정 기준 아래 통제·관리하는 관리급여 확대 가능성 역시 의료계가 예의주시하는 부분이다. 의료계에서는 비급여 관리 범위가 계속 확대될 경우 의료현장 자율성이 위축될 수 있다는 우려도 제기된다.
의료현장에서는 실손보험 보장 기준 변화가 실제 진료 과정과 치료 선택에도 영향을 미칠 수 있다는 시각이 나온다. 주사치료와 물리치료, 약물치료 등이 복합적으로 이뤄지는 경우가 많아 특정 비급여 항목만 제한하는 방식으로는 현실을 충분히 반영하기 어렵다는 설명이다. 의료계 내부에서는 비급여 관리 강화가 반복될수록 의료현장이 새로운 기준에 맞춰 진료 구조를 조정할 수밖에 없다는 인식도 존재한다. 일각에서는 실손보험 세대 개편과 비급여 관리 강화가 반복되더라도 의료현장과 환자 수요 역시 새로운 기준에 맞춰 변화할 수밖에 없다는 시각도 나온다.
실제 2021년 출시된 4세대 실손보험은 도수치료를 연간 최대 50회로 제한하고, 최초 10회 이후에는 치료 효과 입증을 요구하는 방식으로 관리가 강화됐다. 이후 의료현장에서는 강화된 비급여 관리 기준에 맞춰 다른 치료 방식과 비급여 항목 중심의 진료가 이어지는 등 풍선효과 논란도 제기됐다.
의료계 대표 단체인 대한의사협회(의협)는 최근 정부·금융당국과 비급여 협의체 및 정책 협의에도 참여하며 실손보험 관련 논의 범위를 넓히고 있다. 최근에는 금융감독원 중재 아래 보험사 의료자문 관련 협약에도 참여하며 보험금 지급 과정과 의료자문 체계 개선 논의에도 목소리를 내는 분위기다.
의협은 내부적인 대응도 준비하고 있다. 현재 의료데이터 관리 체계 구축을 위한 ‘의학정보원’ 설립을 추진 중이며, 이르면 올해 하반기 중 윤곽이 드러날 가능성도 거론된다. 의협은 관련 시스템 통합(SI) 사업을 올해 안에 완료하는 방안을 추진 중이며, 장기적으로는 실손보험 청구 간소화와 의료데이터 활용 확대 흐름에 대응하기 위한 자체 청구 체계 구축 가능성도 염두에 두고 있는 것으로 알려졌다. 보험업계 보험금 청구 간소화 시스템인 ‘실손24’ 시행에 대응하기 위한 성격도 있다는 해석이 나온다.
반면 보험업계는 5세대 실손보험의 관리 효과에 기대를 걸고 있다. 보험업계에서는 5세대 실손보험 도입 이후 과거와 같은 풍선효과 가능성은 제한적일 것으로 보고 있다. 보험업계 관계자는 “의료현장에서 새로운 보장 기준에 맞춘 대응 가능성은 있지만, 5세대 실손보험은 할인·할증 구조와 비급여 보장 조정을 통해 과도한 의료 이용을 관리하는 데 초점이 맞춰져 있다”며 “과거와 같은 풍선효과 가능성은 크지 않을 것으로 본다”고 말했다.
