금융감독원은 3일 지난해 실손보험 관련 보험 손익이 1조 8700억 원 적자를 기록했다고 밝혔다. 전년 1조 6200억 원 대비 15.6% 악화한 수치다.

금감원이 발표한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 보유계약은 3622만 건으로 전년 대비 26만 건(0.7%) 늘었다.

같은 기간 보험료 수익은 18조 원으로 전년 대비 10% 증가했지만 지급보험금이 17조 원으로 전년 대비 11.4% 늘어났다.

발생손해액에서 보험료수익을 나눈 경과손해율은 101%로 전년(99.3%) 대비 1.7%포인트(p) 상승했다. 손익분기점이 약 85% 수준인 점을 감안하면 보험사들은 사실상 팔수록 손해를 보는 구조가 이어지고 있다.

구체적으로 지급보험금 17조 원 가운데 비급여 항목은 9조 7000억 원(57.1%)으로 절반 이상을 차지했다. 치료 항목별로는 근골격계 질환 관련 보험금이 2조 7000억 원으로 암·뇌심혈관질환 관련 보험금 2조 6000억 원을 상회했다.

로봇수술(72.4%), 전립선결찰술(64.6%), 하이푸시술(46.0%) 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 큰 폭으로 늘었다. 과잉 사용 우려가 있는 통원 비급여 주사제(영양제 등) 보험금도 1조원에 달했다. 반면 신경성형술 등 일부 고액 비급여 항목은 소폭 감소세를 보였다.

세대별로는 3세대(120.3%), 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 손해율이 높게 나타났다. 자기 부담률이 낮은 구세대 상품일수록 과잉 의료 이용이 더 많이 나타나는 양상이다.

지난해 계약 1건당 연간 지급보험금도 1세대 74만 원, 2세대 49만 원, 3세대 36만 원, 4세대 29만 원으로 세대가 높아질수록 낮아졌다.

금감원은 지급보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 상회했으며 이는 신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료가 큰 폭으로 증가한 것에 기인한다고 분석했다.

그러면서 손해율 악화는 향후 보험료 추가 인상의 요인이 될 뿐 아니라 분쟁 증가 등 소비자 피해를 유발할 수 있다고 우려를 표했다.

금감원은 과잉 의료 이용 억제 등을 위해 5세대 안착 유도 노력 등을 지속하고 소비자 피해 가능성에 대한 신속하고 적극적인 대응이 필요하다고 강조했다.

금감원은 5세대 실손보험 안착을 통해 과도한 비급여 진료 억제를 도모하고 국민 보험료 부담 경감을 위해 노력할 예정이다.

아울러 보험금 분쟁 관련 회사별·유형별 분석 등을 통해 확인된 보험사의 부당한 심사 행태 등에 대해서는 즉시 현장 조사를 실시할 계획이다.

보건당국 등 관계기관과 협력을 통해 비급여 과잉 이용 방지 등을 위한 노력도 이어나갈 전망이다.

bchan@news1.kr