보험사가 의사의 진단이나 치료를 인정하지 않거나 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 지속적으로 발생해 한국소비자원이 7일 소비자 피해예방주의보를 발령했다.

지난 5년간 보험 관련 피해구제 신청은 2021년 756건, 2022년 829건, 2023년 1067건, 2024년 978건, 지난해 930건으로 집계됐다.

지난해 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했는데, 보험금 지급을 거절한 이유로는 '주치의 진단·치료 불인정'이 67.4%(538건)를 차지해 가장 많았다.

'약관 적용 이견'(20.7%·165건), '손해액 이견'(9.0%·72건)이 뒤를 이었다.

특히 진단, 치료 불인정 538건 중 70.1%(377건)는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 자문 결과를 수용하지 않아 발생한 것으로 나타났다.

의료자문은 환자를 직접 치료한 의사의 행위나 진단이 적정한지 전문의 등 제삼자에게 의견을 구하는 절차로 보험사가 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자 동의를 거쳐 의뢰하는 방식으로 진행된다.

보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급'에 소속된 의사였다.

이외 '병원급'인 경우는 31.3%(118건), '의원급'은 30.2%(114건)였다.

의료법상 의원급은 주로 외래환자를 보는 의원·치과의원·한의원, 병원급은 주로 입원환자를 보는 병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·종합병원으로 구분되며, 이 중 종합병원은 100개 이상 병상과 일정 진료과목 요건을 갖춘 병원급 의료기관이다.

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1618만 원이었다. 금액대별로는 '1000만 원 이상, 3000만 원 미만'이 39.1%를 차지해 가장 많았다.

손해·생명보험협회는 의료자문이 보험금 지급 거절의 수단으로 남용되는 것을 방지하기 위해 2021년 8월 '의료자문 내부통제 기준'을 제정해 운영하고 있다.

다만 소비자원은 의료자문 시행 대상에 제한이 없어 개선이 요구된다고 설명했다.

소비자원은 이번 분석을 바탕으로 손해‧생명보험협회에 보험사의 불필요한 의료자문 요구로 인한 소비자피해를 방지하기 위해 '의료자문 내부통제 기준' 개선을 요청할 계획이다.

이어 소비자들에게는 △고액의 비급여 치료 시 가입한 보험사의 보험금 심사 기준을 사전에 확인할 것 △의료자문을 시행하려는 이유와 질의 내용 등에 대한 자세한 설명을 요구할 것 △의료자문 결과에 이의가 있는 경우 재감정을 요구할 것 등을 당부했다.

seohyun.shim@news1.kr