금융감독원이 보험회사가 보험금 심사기준을 변경할 경우 소비자에게 사전에 알리도록 하는 행정지도를 시행한다. 그동안 보험사들은 대법원 판결이나 분쟁조정 결정 등을 반영해 보험금 심사기준을 바꾸더라도 소비자에게 별도로 안내할 의무가 없었지만 앞으로는 중요한 심사기준 변경 시 사전 안내와 내부 심의 절차를 거쳐야 한다.

21일 금융감독원에 따르면 보험회사는 대법원 판결, 금융감독원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석 및 행정지도 등에 따라 보험금 심사기준을 변경하는 경우 이를 소비자에게 사전에 안내해야 한다. 다만 소비자에게 유리한 심사기준 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사 강화 등 소비자 피해 우려가 낮은 경우는 안내 대상에서 제외된다.

보험사는 중요한 심사기준 변경이 적용되는 모든 보험계약의 피보험자에게 알림톡, 애플리케이션(앱) 푸시 등 2개 이상의 채널을 통해 개별 안내하고 홈페이지에도 공시해야 한다. 안내 내용에는 심사기준 변경의 근거와 취지, 변경 내용, 적용 시점, 문의처 등이 포함돼야 한다.

또 보험사는 소비자 안내일로부터 최소 3영업일이 지난 뒤 변경된 심사기준을 적용해야 한다. 이에 따라 소비자는 치료나 보험금 청구 전에 심사기준 변경 사실을 확인할 수 있게 된다.

금감원은 보험사의 내부통제도 강화한다. 앞으로 소비자에게 불리한 보험금 심사기준 변경은 표준화된 심의 절차를 거쳐야 한다. 보험금 심사·소비자보호·법무 담당 임원이 참여하고 임원급 이상이 최종 결재하며 준법감시인의 견제 기능을 반영해야 한다. 또한 안건 상정 전 소비자보호 부서와 법무 부서, 보험금 심사 부서의 사전 검토도 의무화된다.

이번 행정지도에 따른 소비자 안내 의무는 오는 22일부터 시행된다. 보험금 심사기준 변경으로 소비자 피해가 발생할 우려가 있는 대부분의 보험상품에 적용되며 연금보험·퇴직보험·보증보험·재보험은 제외된다. 다만 민원과 분쟁이 가장 많은 실손의료보험은 보험업 감독업무시행세칙 개정을 통해 지난 5월 6일부터 우선 시행되고 있다.

금감원 관계자는 "소비자가 보험금 청구 이후에 심사기준 변경 사실을 알게 되는 정보 비대칭 문제가 완화되고 보험금 분쟁도 줄어들 것"이라며 "보험금 심사의 객관성과 투명성이 높아지고 일부 브로커나 의료기관의 과잉 진료 권유를 예방하는 효과도 있을 것"이라고 전망했다.

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