이번 조치는 보건복지부가 도수치료를 관리급여 대상으로 지정하면서 의료기관이 체외충격파 치료를 대체 수단으로 권유하는 ‘풍선효과’를 차단하기 위한 차원이다. 금감원은 의학적 필요성이 낮거나 불명확한 치료로 인한 소비자 피해와 실손보험금 누수를 방지하기 위해 의사협회와 전문학회가 마련한 가이드라인을 분쟁조정 기준에 반영했다고 설명했다.
새 기준에 따르면 체외충격파 치료는 특정 질환과 부위에 한해 치료 필요성이 인정된다. 적용 대상은 △어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증) △팔꿈치관절(외측·내측 상과염) △고관절(대전자 통증 증후군) △무릎관절(슬개건염) △발목관절(아킬레스건염) △족부(족저근막염) △척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위다.
치료 횟수도 제한된다. 연간 총 12회 이내, 부위별로는 최대 6회까지만 인정된다. 치료는 원칙적으로 주 1회 시행을 기준으로 한다. 같은 날 여러 부위를 동시에 치료하더라도 보험금은 1개 부위 치료비만 인정된다.
출혈 위험이 높은 환자나 종양·감염 조직 환자, 임신부, 급성 골절·파열 환자 등에 대한 치료는 원칙적으로 인정되지 않는다.
다만 금감원은 중증 질환 등으로 여러 부위에 복합적으로 질환이 발생한 경우에는 횟수 기준을 초과했더라도 치료 필요성을 별도로 검토할 수 있도록 했다. 반면 단순히 중증 질환자라는 이유만으로 요양병원이나 한방병원에서 반복적으로 시행하는 치료는 예외 인정 대상에서 제외될 수 있다고 설명했다.
금감원은 이번 기준이 실손보험 분쟁조정 업무에만 적용되며, 보험사가 보험금 지급 여부를 일률적으로 제한하는 근거로 활용되는 것은 아니라고 설명했다.
금감원 관계자는 “소비자가 의학적 효과가 불분명한 치료에 대해 충분한 정보를 바탕으로 치료 여부를 결정할 수 있도록 하고, 의료 과잉을 줄여 보험료와 의료비 부담을 낮추기 위한 조치”라며 “보험사들도 가입자들에게 관련 내용을 안내할 예정”이라고 말했다.
