금융당국이 다음 달 도수치료 관리급여 시행에 맞춰 체외충격파치료에 대한 실손보험 분쟁조정기준을 마련했다. 치료 대상 질환과 인정 횟수 등을 구체화해 과잉진료와 실손보험금 누수를 막겠다는 취지다.

24일 금융감독원은 불필요·불명확한 치료로부터 소비자를 보호하고 실손보험금 누수를 방지하기 위해 의학적 근거를 바탕으로 마련된 체외충격파치료 가이드라인을 토대로 분쟁조정기준을 마련했다고 밝혔다.

체외충격파치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 대표적인 비급여 항목이다.

특히 다음 달부터 도수치료가 관리급여로 전환될 예정인 가운데 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파치료를 적극 권유하는 이른바 '풍선효과'가 발생할 경우 과잉 이용에 따른 의료비 부담 증가와 비급여 의료 쏠림 현상이 재연될 수 있다는 우려가 제기돼 왔다.

이에 보건복지부와 대한의사협회는 선제적·자율적 대응을 위해 관련 전문학회 논의 절차 등을 거쳐 체외충격파치료 가이드라인을 포함한 자율 관리방안을 마련했다. 당초 체외충격파치료는 도수치료와 함께 관리급여 지정 대상에 포함될 것으로 예상됐지만 의료계 중심의 자율 시정을 우선 추진하기로 방향을 정했다.

새 분쟁조정기준에 따르면 체외충격파치료 가이드라인의 주요 기준을 모두 충족하고 보험사기 정황 등이 없는 경우 원칙적으로 치료 필요성이 인정된다.

우선 치료 대상은 △어깨관절(석회성 건염·회전근개 건병증) △팔꿈치관절(외측상과염·내측상과염) △고관절(대전자 통증 증후군) △슬관절(슬개건염) △발목관절(아킬레스건염) △족부(족저근막염) △척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위 질환으로 한정된다.

치료 횟수는 연간 최대 12회, 부위당 최대 6회로 제한되며 주 1회를 원칙으로 한다. 또 좌우 구분이나 질환명과 관계없이 동일 부위는 하나의 치료 부위로 본다. 예를 들어 왼쪽 어깨와 오른쪽 어깨를 모두 치료하더라도 '어깨관절' 1개 부위로 간주돼 총 6회까지만 인정된다.

또 동일한 회차에 여러 부위를 동시에 치료한 경우에도 실손보험에서는 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상한다. 이는 다수 부위 동시 치료를 통한 횟수 제한 규정의 형해화를 방지하기 위한 조치다.

연간 치료 횟수 산정은 가이드라인 시행일인 7월 1일 이후 최초로 체외충격파치료를 받은 날을 기준으로 1년 동안 계산된다.

치료 금지 기준도 마련됐다. 출혈성 경향이 있거나 항응고제 치료로 출혈 위험이 높은 환자, 치료 부위에 종양이나 감염 조직이 있는 경우 임신부, 급성 골절·파열 환자 등에 대한 체외충격파치료는 인정되지 않는다.

아울러 성장판이 남아 있는 18세 미만 환자의 병변 부위와 금속고정물 주변, 폐조직, 뇌, 척수 부위 등에 시행한 치료도 인정 대상에서 제외된다.

다만 중증 질환 등으로 인해 여러 부위에 복합적으로 질환이 발생하는 특수한 사정이 있는 경우에는 일부 기준을 충족하지 못하더라도 치료 필요성 등을 추가 검토할 수 있도록 했다. 예를 들어 연간 치료 횟수 12회를 초과한 경우라도 의학적 필요성이 인정되면 예외 적용 여부를 검토할 수 있다.

다만 단순히 중증질환자라는 이유만으로 요양병원이나 한방병원 등에서 반복적으로 체외충격파치료를 받는 경우는 추가 검토 대상에서 제외될 수 있다.

금감원은 "향후 보건당국과 의료계 협의를 통해 가이드라인 수정 필요성이 확인될 경우 분쟁조정기준에도 이를 반영할 계획"이라고 밝혔다.

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